FRAGEBOGEN

 

Füllen Sie den Online-Fragebogen in Ruhe aus und vergewissern Sie sich das alle Angaben korrekt sind. Wir senden Ihnen anschließend eine Kopie Ihres ausgefüllten Fragebogens per E-Mail zu.

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IDENT-NR.

2
FRAGEBOGEN

HINWEIS: Sie finden Ihre Ident-Nummer in Ihrem Test-Kit bzw. verwenden Sie Ihre Bestellnummer.

GESCHLECHT:

Bitte markieren Sie nur zutreffendes
1. selten 2. moderat 3. regelmäßig

— ANGABEN OPTIONAL —

LIFESTYLE

0 1 2 3
Rauchen
Ausdauersport
Profisport
Kraftsport
Vegan
Vegetarisch
SCHWANGER:

Bitte markieren Sie nur Beschwerden nach Schweregrad
1. leicht/selten 2. mittel/moderat 3. stark/regelmäßig

NEUROSTRESS

0 1 2 3
Stressbelastung
Burn-Out
Müdigkeit
Antriebslosigkeit
Schlafstörungen
Ängste
Panikattacken
Depressionen
Nervosität
ADS / ADHS
Kopfschmerzen
Gedächnisstörungen
HPU / KPU
STOFFWECHSEL / HERZ-KREISLAUF

0 1 2 3
Bluthochdruck
Ateriosklerose
Herzinfarkt
Schlaganfall
Übergewicht
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
BEWEGUNGSAPPARAT

0 1 2 3
Arthritis
Arthrose
Rheuma
Osteoporose
Gelenkschmerzen
Muskelschmerzen
UROGENITAL/DARM TRAKT

0 1 2 3
Reizblase
Reizdarm
Verstopfung
Durchfall
Blähungen
IMMUNSYSTEM

0 1 2 3
Infektionen
Herpes
AI
ALLERGIEN

0 1 2 3
Nahrung
Asthma
Metall
Histamin
Laktose
Tierhaare
MEDIKAMENTE:

Ja Nein
Mao-Hemmer
Schmerzmittel
Cortison
Kreislaufmittel
Neuroleptika
Antibiotika
Hormone / Pille
Antidepressiva

Bitte sonstige Erkrankungen, Informationen oder Nahrungsergänzungen, Medikamente die eingenommen werden anführen.

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